아침에 눈을 뜨자마자 배가 아파 화장실을 들락날락하다 출근길을 놓치는 이들이 있다. 내시경과 CT를 받아도 돌아오는 답은 "이상이 없다"는 말뿐인데, 통증과 배변 장애는 몇 개월, 길게는 몇 년씩 이어진다. 과민성 대장증후군(IBS)은 생명을 위협하지는 않으나 일상과 삶의 질을 뚜렷하게 떨어뜨리는 질환이다.

소화기내과 조영석 교수(가톨릭대학교서울성모병원)는 "검사에 이상이 없다고 해서 정말 100% 이상이 없다는 개념은 아니다"라며 반복되는 복통을 방치하지 말 것을 당부했다. 어디까지가 과민성 대장증후군이고 어디부터 다른 질환을 의심해야 하는지, 진단 기준과 발병 원인, 약물치료까지 조 교수에게 물었다.

출근이 힘들 정도로 화장실을 들락날락하는 분들이 있습니다. 단순히 스트레스 때문일까요?
대부분은 그렇습니다. 출근을 하거나 학교에 등교할 때 그런 증상이 나타나고, 출근해서도 계속 화장실을 왔다 갔다 해야 하는 것에 대한 두려움이 생기죠. 그런 경우는 과민성 장 증상이라고 생각해도 무방합니다.

물론 과민성 대장증후군 진단을 위해서는 검사를 통해 이상이 없다는 것이 밝혀져야 합니다. 그래도 증상만 가지고도 진단할 수는 있고, 그런 증상이 몇 개월에서 몇 년 이상 지속되었다면 과민성 대장증후군일 가능성이 가장 높습니다.

단순한 과민성 장 증상인지, 다른 병이 숨어 있는지는 어떻게 구분하나요?
잘 때는 증상이 없다면 기질적인 원인보다는 기능적인 가능성이 더 큽니다. 기질적인 원인, 즉 대장암이나 염증성 장질환이 있는 경우에는 자다가도 통증이 올 수 있습니다. 통증이 너무 심해서 잠을 깨울 정도로 지속되고, 점점 악화되는 양상을 보이죠.

반면 기능성 질환, 대표적으로 배가 전체적으로 아픈 과민성 대장증후군은 아팠다 안 아팠다 합니다. 즐거운 일이 있을 때는 아프지 않고, 신경을 안 쓰면 아프지 않습니다. 이런 분들도 수개월에서 몇 년 동안 증상이 지속되지만, 대부분 자다가 아파서 깨는 일은 거의 없습니다. 만약 자다가 아파서 깬다면 기질적인 원인일 가능성이 더 큽니다.

아침에 유독 증상이 심해지는 이유는 무엇인가요?
아침에 눈을 뜨고 오늘 뭘 해야 할지 생각하면 가슴이 답답해지고, 그때부터 증상이 시작됩니다. 화장실을 들락날락해야 하는데 버스 시간도 늦을 것 같고, 그러다 보면 마음 편하게 용변을 볼 수 없습니다. 그에 대해 계속 불안감과 두려움이 생기면서 증상이 악순환을 밟게 되고, 더 심해지는 것입니다.

단순히 화장실을 자주 간다고 해서 과민성 대장증후군은 아닐 것 같은데요. 진단의 핵심은 무엇인가요?
화장실을 자주 가는 것보다 중요한 것은 복통입니다. 복통이 동반되지 않으면서 화장실만 자주 간다거나 변비가 심하다면, 그것은 기능성 변비나 기능성 설사의 개념이지 과민성 대장증후군은 아니라고 보셔야 합니다. 그런 경우는 자신의 배변 습관, 즉 장 기능 자체가 너무 빨라졌거나 너무 느려진 기능의 문제로 생기는 것이고, 과민성 대장증후군은 대표적으로 복통이 동반됩니다.

공식적인 진단 기준은 어떻게 되나요?
과거에는 복부 불편감만 있어도 과민성 대장증후군 진단 기준에 부합한다고 이야기했지만, 2016년 로마기준 네 번째 버전이 나왔을 때는 복통으로 제한을 두었습니다.

증상이 6개월 전에 시작되어 최근 3개월 동안 주 1회 이상 복통이 동반되면서, 배변과 관련해 증상이 변한다거나 배변 횟수가 변한다거나 변의 굵기가 변하는 세 가지 중 두 가지 이상을 만족할 때 과민성 대장증후군으로 진단하게 됩니다.

'나는 과민성 대장증후군'이라고 자가 판단하는 경우도 많은데, 이런 자가 진단은 믿을 만한가요?
로마기준은 사실 의사나 의학자가 진료실에서 적용하는 개념입니다. '나는 배도 아프고 화장실도 자주 가는데 화장실에서 쾌변을 하면 증상이 사라진다'면 그것도 과민성 대장증후군이라고 할 수 있고, 이를 자기보고식 과민성 대장증후군, 즉 '셀프 리포티드 IBS'라고 합니다. 인터넷 매체나 여러 정보를 접하고 '나도 과민성 대장증후군 환자구나' 하고 자가 진단을 하는 경우인데, 그것이 대부분 틀렸다고 보기는 어렵습니다.

과민성 대장증후군의 전 세계 유병률은 약 4% 정도로 알려져 있는데, 이러한 자기보고 IBS까지 모두 포함하면 거의 15~17% 정도로 갭이 굉장히 커집니다. 결국 굉장히 많은 분들이 IBS를 가지고 있는 셈이죠.

연구하는 입장에서는 자기보고 IBS 환자들이 다 포함되면 진단 기준을 만들거나 치료 전략을 세우는 데 다소 혼선을 초래할 수는 있습니다. 그렇지만 저희가 보기에는 이분들도 IBS 환자라고 봐야 합니다. 결국 이분들도 복통 같은 증상 때문에 정상적인 생활을 못 하고, 삶의 질이 굉장히 떨어지고, 학교도 못 가고 출근도 못 하는 등 IBS 진단 기준에 맞는 환자들과 거의 유사하게 증상이 나타나기 때문입니다.

내시경이나 CT로 보면 장에는 아무 이상이 없다고 합니다. 왜 그렇게 아픈 건가요?
과민성 대장증후군에서 어떤 기전으로 복통이 생기는지는 명확하게 밝혀지지 않았지만, 가장 중요한 것은 내장 과민성, 혹은 내장 과감각입니다.

보통 일반인은 장에 가스가 차거나 변이 차 있어도 심하지 않으면 이를 통증으로 느끼지 않습니다. 그런데 과민성 대장증후군을 갖고 계신 분들은 장에 분포하는 다양한 감각신경으로 보내지는 신호의 활성도가 확 높아져서, 뇌로 올라갈 때는 이미 너무 높아져 있어 그것을 통증으로 인식하게 됩니다.

사실 장은 꼬집거나 할퀴는 것을 통증으로 인식하지 않습니다. 장관 안에 압력을 초래하는 무언가가 있을 때 통증을 느끼는데, 그것이 가스가 될 수도 있고 변이 될 수도 있습니다. 그런 것에 대해 과도하게 통증으로 반응하는 것이니, 어떻게 보면 머리에서 일어나는 일이라고도 할 수 있겠죠.

내장 과민성을 실제로 확인한 연구도 있나요?
한 10여 년 전만 해도 대장내시경을 하면서 일반인보다 통증을 더 느끼는지, 그것으로 과민성 대장증후군 여부를 알 수 있는지 보는 연구들이 있었습니다. 놀랍게도 전향적으로 연구했더니 과민성 대장증후군을 갖고 있는 사람들의 약 3분의 2가 일반인보다 훨씬 더 통증을 많이 느꼈습니다.

대장내시경을 할 때는 공기를 넣어 장을 펴서 보고, 장이 꺾여 있는 부위를 통과할 때 내시경이 자극을 줄 수 있는데, 과민성 대장증후군이 없는 분들은 대부분 그것을 통증으로 인식하지 않는 반면 과민성 대장증후군이 있는 분들은 통증으로 인식한다는 연구들이 있었고, 이후에도 몇 편의 논문이 발표되었습니다. 국내에서도 대장내시경 시 과민성 대장증후군을 가진 분들이 훨씬 더 통증을 많이 느낀다는 연구 결과가 있었습니다.

그렇다면 검사 중 통증을 줄이기 위해 어떤 방법을 쓰나요?
요즘은 그런 것을 떠나서 대장내시경을 할 때 모든 사람이 어느 정도 불편감을 느끼기 때문에, 일반 공기(room air) 대신 CO2 가스를 씁니다. CO2는 훨씬 더 흡수가 잘 되고 통증을 덜 유발하거든요.

또 대장내시경은 수면으로 하더라도 완전한 마취는 아니기 때문에, 검사하는 동안 클래식 음악을 틀어주는 것도 통증을 감소시키는 데 도움이 됩니다. 이런 방법들은 과민성 대장증후군 환자에서도 통증 감소나 스트레스 관리에 도움이 됩니다.

꼭 클래식 음악일 필요는 없습니다. 음악의 종류에 대해 연구한 것이 있는데, 터키 사람들은 자기 민속 음악을 들으면 오히려 클래식보다 효과가 좋다고 합니다. 우리나라에서는 그런 연구를 한 적이 없는데, 장구를 두드리는 음악이라면 오히려 더 불안해질 것 같기도 합니다.

검사에서 이상이 없다고 나오면 정말 아무 문제가 없다고 봐도 될까요?
사실 모든 검사로 질병의 유무를 밝히기는 어렵습니다. 특히 최근에는 젊은 층을 중심으로 크론병이나 궤양성 대장염 같은 염증성 장질환이 서구처럼 굉장히 급격하게 늘어나고 있는데, 그런 질환은 초기 단계에서 내시경이나 CT 검사에 이상이 나타나지 않습니다.

또한 대장에 생기는 경우에는 설사나 혈변 등으로 확인할 수 있지만, 소장에만 생기면 내시경으로 소장 깊이까지 접근할 수가 없습니다. 그래서 검사에서 이상이 없다고 해서 정말 100% 이상이 없다는 개념은 아닙니다.

그럴 때 추가로 받아볼 수 있는 검사가 있을까요?
암 같은 질환에 스크리닝 검사가 있는 것처럼, 복통이 있는 분, 특히 젊은 연령에서는 염증성 장질환을 고려해 대변 검사를 합니다. 대변에서 잠혈이 나타나면 대장암을 가질 확률이 높겠다고 보는 것과 같은 개념이죠.

대변에서 칼프로텍틴이라는 물질을 확인하는데, 이는 호중구 등 염증을 일으키는 세포에서 나오는 물질입니다. 장에 기질적인 염증이 있는 경우에는 이 수치가 100 이상으로 올라가게 됩니다.

그러니 검사에 이상이 없다고 해서 '나는 아무런 이상이 없다'고 생각하지 마시고, 계속 증상이 반복된다면 그런 검사를 해보시는 것이 좋습니다. 검사 자체는 대변만 내면 기계로 분석하는 간단한 방식인데, 아직 많이 사용되지는 않아 개인 의원에서는 시행하지 않습니다. 그래서 이 검사를 받으려면 대학병원이나 종합병원을 방문해야 한다는 불편함은 있습니다.

발병 원인도 명확히 알려져 있지 않다고 하는데, 지금까지 밝혀진 내용은 어디까지인가요?
아직도 정확한 기전을 모르는 질환이어서 의사인 저희 입장에서도 굉장히 답답합니다. 결국 뇌와 장 사이에 눈에 보이지 않는 회로가 있는데, 거기에 무언가가 작용해서 이상 감각을 초래하고 통증을 유발하며 장의 운동 기능이나 감각 기능을 어긋나게 하는 질병입니다.

최근에는 대부분의 병을 이렇게 설명합니다. 태어날 때부터 이 병에 걸릴 만한 소인을 갖고 태어났는데, 거기에 어떤 환경적 요인이 작용하면서 나중에 나이가 들어 병이 생긴다는 개념이죠.

유전적인 영향도 있나요?
IBS도 유전적 소인이 어느 정도 있습니다. 아버지가 IBS면 아들도 IBS인 집이 꽤 보일 수 있는데, 다 그런 것은 아닙니다. 쌍둥이 연구나 가족 연구를 해보면 IBS도 20%에서 많게는 50%까지 유전적인 소인이 있다고들 합니다.

다만 유전적인 요인이라는 것은 어떤 유전자가 관여한다는 뜻인데, 사실 IBS에서 밝혀진 유전자는 많지 않습니다. 세로토닌 수용체에 대한 유전자, 장에서 물을 이동시키는 이온 통로에 대한 유전자 연구 등이 있지만 그것이 과연 직접적인 요인인지는 아직 밝혀진 바가 없습니다.

환경적인 요인으로는 어떤 것들이 지목되나요?
환경적 요인에는 정신적인 측면이 굉장히 많이 작용하는 것 같습니다. 어렸을 때 성장 과정에서의 안 좋은 영향들, 학대라든지 너무 많이 위축되는 상황이 많았다든지 하는 정신적인 요인이 작용해 결국 뇌와 장 사이의 회로에 이상이 생기게 됩니다.

이것이 원인인지 결과인지는 모르겠지만, 어린 시절 장염을 앓고 난 이후에 10명에 1명꼴로 IBS가 생기기도 합니다. 과거에는 IBS 환자에게서 장의 미세한 염증이 병을 초래할 것이라는 연구들이 많이 있었는데, 어느 한 가지도 확실하게 밝혀지지는 않았습니다.

주로 몇 살쯤 발병하나요?
발병 시점은 아주 어렸을 때일 수도 있고 청소년기나 장년기일 수도 있습니다. 다만 나이가 많이 들어서 IBS가 새로 나타나지는 않는 것 같고, 그런 경우는 기질적인 원인이 더 작용할 가능성이 큽니다.

그리고 병이 발생한 다음부터는 음주를 많이 한다거나 기름진 고기를 많이 먹는다거나 인스턴트 식품을 좋아하는 등의 환경적 요인들이 IBS 증상을 악화시키게 됩니다.

생활습관 관리만으로 증상이 조절되지 않을 때는 어떤 치료가 필요한가요?
IBS는 워낙 이질적인 질환이기 때문에 어느 한 가지 약으로만 치료할 수는 없습니다. IBS는 설사가 주된 증상인 설사 우세형, 변비가 주된 증상인 변비 우세형, 그 두 가지가 교대로 반복되는 혼합형, 그리고 어느 쪽도 아닌 미분류형 네 가지로 나눌 수 있는데, 그에 따라 약물 치료가 달라집니다.

다른 질환이라면 치료 목표를 정하고 약물 치료를 통해 그 수준에 도달하는 목표가 있어야 하는데, IBS는 그런 질환이 아니기 때문에 목표를 설정할 수 없습니다. 대부분은 증상을 조절하는 방향으로 약을 투여하게 됩니다.

설사 우세형은 어떤 약을 쓰나요?
설사가 주된 증상이라면 배변 횟수를 감소시키고 변을 굳게 하는 약제가 도움이 됩니다. 그런데 IBS는 대표적으로 통증이 동반되니 설사만 멈추게 해서는 안 됩니다. 통증의 주된 원인 자체가 장에 분포하는 평활근이 과도하게 수축하고 활성화되며 감각 신경이 활성화되는 것이기 때문에, TV 광고에서 보셨을 법한 진경제를 함께 병용해야 합니다.

일반적으로 아주 심하지 않은 IBS에서는 지사제나 장운동 조절제, 진경제만으로도 조절이 되지만, 그 단계를 넘어서면 장의 수분 분비나 감각의 과민성을 확실하게 줄여주는 약제가 필요합니다. 그중 가장 효과적인 것이 세로토닌 3번 수용체에 작용하는 약제입니다.

세로토닌 3번 수용체에 작용하는 약제에는 어떤 것들이 있나요?
현재 미국에서는 알로세트론이라는 약제가 있는데 국내에는 도입되지 않았습니다. 이 약은 과거에 허혈성 대장염이나 심혈관계 부작용 같은 심각한 부작용 때문에 퇴출되었다가 지금 다시 미국에서 쓰이고 있습니다.

국내에서는 라모세트론이 있는데, 처음 일본에서 나왔을 때는 '이리보'라는 상품명으로 판매되었습니다. 라모세트론의 가장 큰 장점은 변의 굳기를 굳게 하면서 배변 횟수를 줄이고, 동시에 장의 과민성을 줄여 통증을 감소시키는 효과가 있다는 점입니다.

여러 무작위 대조 연구를 분석한 외국의 메타분석 연구를 보면, 전반적인 증상을 개선시키는 데는 알로세트론이 조금 더 우수하다고 하지만 통증만의 관점에서 볼 때는 라모세트론이 가장 우수했습니다.

이 약들도 부작용이 있을 텐데요. 그럴 때는 어떻게 하나요?
두 약제 모두 오래 복용하다 보면 변비라는 부작용을 일으킬 수 있다는 단점이 있습니다. 그럴 경우에는 치료의 기전 자체를 바꿔서 장내 미생물 불균형을 조절하는 전략을 세우게 됩니다. 리팍시민이라는 흡수되지 않는 항생제를 2주 정도 투여해 보는 치료도 도움이 될 수 있습니다. 리팍시민은 장기간 복용할 수 있는 약제는 아니지만, 부작용 관점에서는 그래도 가장 안전하다고 알려져 있습니다.

변비 우세형과 혼합형은 치료가 어떻게 다른가요?
변비가 주된 증상인 IBS에서는 대개 기존의 변비 치료 약제와 동일합니다. 장에서 수분 흡수가 덜 되게 해서 변의 부피를 크게 하고 변을 약간 무르게 해주는 부피 형성 하제인 차전자나 폴리카보필 같은 하제를 복용하고, 장에 물이 계속 머금어질 수 있게 하는 삼투성 하제인 마그네슘 성분이나 당류 성분인 락툴로스 같은 약제를 복용합니다. 그다음으로 장 운동을 생리적으로 활성화시키는 세로토닌 4번 수용체에 작용하는 약, 즉 억제제가 아니라 활성화시키는 약을 복용하게 됩니다. 혼합형의 경우에는 설사가 주된 증상일 때는 설사 우세형에 준한 치료를, 변비가 됐을 때는 변비 우세형에 준한 치료를 하게 됩니다.

약물 치료를 이야기하면 항상 따라 나오는 것이 수술적 치료인데요. 수술이 필요한 경우는 없나요?
수술이 필요하다면 그 회로를 차단하는 것일 텐데, 그 회로는 찾을 수가 없기 때문에 과민성 대장증후군에서 수술적 치료를 할 수 있는 경우는 없습니다. 단, 변비가 아주 심한 경우가 있습니다. 장이 움직이지 않아 변비가 심한 분들은 증상만 보면 변비 우세형 IBS 환자와 거의 비슷합니다. 그런데 너무 심해서 변이 안에서 석고처럼 굳어버리는 분들이 있는데, 그런 분들은 장의 운동 신경이 없어지는 것입니다. 운동 신경을 살릴 수 있는 방법이 없기 때문에 장의 일부나 전체를 잘라내는 수술을 하게 되는데, 그것은 또 다른 개념이지 과민성 대장증후군에서, 변비 우세형이라 하더라도 수술로 치료하는 경우는 없습니다.